정부가 분만·소아 수가를 개선하는 등 필수의료 분야를 강화하기 위해 연간 2900억원의 건강보험 재정을 투입하기로 했다. 이에 따라 소아청소년과 진찰료는 의료기관에 따라 400~1500원이 오를 전망이다.

앞으로는 디지털의료기기와 인공지능(AI) 영상진단 의료기기도 건강보험이 적용된다. 특히 AI 혁신의료기술 중 최초로 건보가 적용되는 기술이 탄생했다.

보건복지부는 26일 오후 2시 제21차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이 같은 내용의 필수의료 분야 수가 개선 방안과 디지털치료기기·AI 혁신의료기술의 요양급여 결정 안건 등을 의결했다.

소아청소년과 3500~7000원 정책가산…본인부담도 늘어

복지부는 내년 1월부터 소아청소년과 정책가산을 연간 약 300억원 규모로 신설해 지원할 계획이다. 소아청소년과 전문의가 6세 미만 소아환자를 초진 진료하면 1세 미만은 7000원, 6세 미만에는 3500원을 추가로 준다.

법정 본인부담률을 그대로 적용함에 따라 환자가 부담하는 진료비는 일부 인상된다. 소아청소년과 진료 시 진찰료 청구 기준으로 의료기관 유형에 따라 1세 미만 400~1400원, 6세 미만 700~1500원이 증가할 것으로 보인다.

필수의료 분야인 분만 관련 수가도 오는 12월부터 연간 2600억원의 건강보험 재정을 투입해 개선한다. 분만의료기관이 소재한 지역 상황과 각 의료기관의 시설과 인력을 감안해 지역수가와 안전정책수가를 도입한다.

의료사고 예방 등 안전한 분만 환경을 조성하기 위해 산부인과 전문의가 상근하고 분만실을 보유한 의료기관에는 안전정책수가를 도입해 분만 건당 55만원을 보상한다.

그밖에 특별·광역시 등 대도시를 제외한 전 지역의 의료기관에 분만 건당 55만원을 추가로 지원한다. 산부인과의 분만 1건당 기본적으로 55만~110만원의 수가가 인상되는 셈이다.

산모가 고령이거나 합병증이 동반되는 경우 등 고위험분만에 대한 가산은 30%에서 최대 200%로 늘린다. 상급종합병원이나 고위험 산모·신생아 통합치료센터 등 분만실 내 의료진 상시 대기가 가능한 기관에 대해서는 응급분만 정책수가 55만원도 추가로 지급한다.

AI 혁신의료기술 중 최초 건보 적용 기술 탄생

디지털 치료기기, AI 영상진단 의료기기도 건강보험이 적용된다. 지난 8월에 마련된 가이드라인에 따라 혁신의료기술은 선별급여 시 본인부담률이 90%다. 영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에서 제품별로 보상하게 된다.

AI 분야는 진단 보조나 임상 등 소요되는 시간과 빈도 등을 감안해 추가(add-on) 형태로 지급하고, 혁신의료기기 심사·평가 과정에서 잠재적 가치가 높게 평가되는 경우 추가 가산을 적용한다. 비급여로 적용하는 경우 분야별로 10~30%의 상한을 적용해 310~2920원의 별도 수가가 지급된다. 디지털치료기기 사용료는 원가에 기반해 제품별로 가격을 결정하고 의료진 수가를 신설한다.

이번 건정심에서는 AI 분야 혁신의료기술 중 최초로 '자기공명영상을 활용한 인공지능 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판별' 기술이 건강보험 적용이 결정됐다. 이 기술은 뇌경색 환자를 대상으로 분석하여 4가지 유형으로 분류함으로써 진단 보조에 활용하는 기술로서, 관련 학회 및 업체 의견 등을 바탕으로 평가가 완료되는 시점까지 예비코드가 부여되어 비급여로 적용된다.

건정심은 생산량 증대를 조건으로 1년 간 한시적으로 허용했던 아세트아미노펜 650㎎에 대한 상한금액 가산기간을 오는 11월30일에서 내년 3월31일까지 4개월 연장하기로 했다. 코로나19 재확산과 독감 유행 등으로 감기약 공급 부족이 이어짐에 따라 유행 기간 감기 환자 수요 증가에 안정적으로 대응하기 위해서다.

조건부 선별급여 항목이던 차세대 염기서열 유전자패널 검사(Next Generation Sequencing)는 1차 적합성 평가 결과 질환별로 본인부담률을 다르게 착용하기로 했다.

차세대 염기서열 유전자패널 검사는 유전 물질을 분해 후 재조합하는 형태로 정보를 해독해 대량의 유전정보를 빠르게 분석할 수 있는 검사 방법을 말한다. 표적치료제 활용 증가 등 환자맞춤형 치료를 위한 검사 기술로 기대를 모으며 2017년 선별급여 본인부담률 50%로 등재된 바 있다.

전문가 자문단은 적합성평가를 통해 전행성·전이성·재발성 비소세포성폐암의 본인부담률을 현행대로 50%를 유지하고 그 외 전행성·전이성·재발성 고형암과 6대 혈액암, 유전성 질환에 대해서는 80%로 상향했다. 다만 임상연구 등으로 치료 효과 등이 확인되면 본인부담률을 하향 조정하기로 했다. 조기암 등 산정특례 암에 대해서는 현행대로 90%를 유지한다.